Katherine Brooks











DATOS GENERALES
1.NOMBRES: 2.APELLIDOS:
3.SEXO: MASCULINO FEMENINO 4.CÉDULA:
5.NACIONALIDAD: 6.SEGURO SOCIAL NÚM.:
7.OCUPACIÓN: 8.FECHA DE NACIMIENTO:
DIA MES AÑO
9.EDAD CUMPLIDA: 10.SI ERA MENOR DE UN AÑO, ANOTE SI SE TRATA DE: MESES: DÍAS: HORAS:
MINUTOS:
11.FECHA DE DEFUNCIÓN:
DIA MES AÑO
12.HORA: A.M. P.M.
13.ESTADO CONYUGAL:
SOLTERO UNIDO CASADO SEPARADO DIVORCIADO VIUDO MENOR DE 15 AÑOS
14.NOMBRE DE LOS PADRES:
15.LUGAR DE DEFUNCION: 16.LUGAR DE RESIDENCIA:
DEFUNCIONES DE MENORES DE UN AÑO
17.LUGAR DONDE NACIO EL NIÑO:
INSTALACION DE SALUD OTRO LUGAR
18.ATENDIO EL PARTO:
MEDICO ENFERMERA TEC. EN ENFERMERIA ASIST. DE SALUD COMADRONA OTRA PERSONA
19. DURACION DEL EMBARAZO: 20.PESO AL NACER:
21.DATOS DE LA MADRE:
NOMBRE(s) Y APELLIDO(s):
22.EDAD CUMPLIDA: 23.ESTADO CONYUGAL:
SOLTERO UNIDO CASADO SEPARADO DIVORCIADO VIUDO MENOR DE 15 AÑOS
24.HIJOS QUE HA TENIDO INCLUYENDO ESTE: 25.NIVEL ESCOLAR MÁS ALTO APROBADO:
PRIMARIA PREMEDIA MEDIA UNIVERSITARIA POSTGRADO OTROS
26.NOMBRE DEL MÉDICO: 27.CÉDULA:
OBSERVACIÓN: